Totaler Rückruf

Ohne das lange und detaillierte Gedächtnis eines erfahrenen Ingenieurs wäre ein schwerwiegender Zwischenfall während des Fluges möglicherweise ein Rätsel geblieben

Von Robert Wilson

Das ist bei modernen Passagierflugzeugen nicht der Fall – beim Jetstar-Flug JQ15 war es jedoch der Fall.

Beim Anflug auf den japanischen Flughafen Kansai nach einem Flug von Cairns am 29. März 2019 rollte das linke und dann das rechte Triebwerk der Boeing 787 auf unter Leerlaufleistung zurück.

Der Vorfall war trotz seiner schwerwiegenden Folgen nicht besonders dramatisch. Beim Anflug auf den Kansai International Airport zeigte das Display des Engine-Indicating and Crew-Alerting Systems (EICAS) in etwa 16.000 Fuß Höhe die Meldungen ENG THRUST R und ENG CONTROL R an. Ungefähr eine Minute später kam die Meldung ENG FUEL SPLIT VALVE R, die auf ein Problem mit einem Kraftstoffdosierventil hinwies, das Teil des automatischen Drosselsystems war.

Drei Minuten später, als der Jet direkt über Komatsushima flog, erschien eine ernste und statistisch unwahrscheinliche Meldung – ENG FAIL L –, verschwand jedoch nach ein paar Sekunden. Die Höhe betrug jetzt etwa 12.000 Fuß. Der verantwortliche Pilot konnte keine Fehlfunktion im linken Triebwerk feststellen, die kontinuierliche Parameteraufzeichnung (CPL) des Flugzeugs verzeichnete jedoch einen Drehzahlwert unterhalb des Leerlaufs, der für 8 Sekunden im linken Triebwerk anhielt. Eine Minute später erschien ENG FAIL R auf dem EICAS.

Der Pilot schaltete das rechte Autothrottle aus und stellte den Schubhebel des rechten Triebwerks gemäß der Checkliste für instabile Parameter im rechten Triebwerk auf die Leerlaufposition. Der CPL zeichnete den rechten Motor 81 Sekunden lang im Leerlauf auf. Bei beiden Motoren aktivierte der Drehzahlabfall die automatische Wiederzündungsfunktion. Eine weitere ENG CONTROL L-Meldung wurde angezeigt, als sich das Flugzeug auf einer Gegenwindstrecke über der Bucht von Osaka befand. Glücklicherweise landete das Flugzeug etwa 26 Minuten nach der ersten EICAS-Meldung ereignislos. Unter diesen Umständen wäre ein Durchstarten ein riskantes Glücksspiel gewesen. So kam es zu keinem der 313 Menschen an Bord zu Schaden.

Die alten Ingenieure sagten, sie würden Kathon nicht verwenden, weil es ein Salzproblem habe.

Die aufgezeichneten Daten zeigten, dass es während des ersten Flugs nach einer routinemäßigen Biozidbehandlung, während des Triebwerksstarts und im Reiseflug sowie erneut beim Zwischenflug zu Schwankungen der Motordrehzahl beider Triebwerke gekommen war. Die Schwingungen waren von der Flugbesatzung nicht bemerkt worden und waren nicht stark genug, um EICAS-Meldungen auszulösen.

Als ICAO-„Betriebszustand“ des Flugzeugs war Australien berechtigt, an der Untersuchung teilzunehmen. Die Teilnahme erfolgte in Form einer täglichen internationalen Telefonkonferenz unter Beteiligung von CASA und dem Australian Transport Safety Bureau. Zwei auf große Turbofan-Triebwerke spezialisierte CASA-Ingenieure, Will David und Alan Silva, beteiligten sich an der täglichen Diskussion.

„Alle versuchten herauszufinden, was passiert war“, sagt Silva. Eine der ersten Fakten, die ans Licht kamen, war, dass die 787 zwei Tage vor dem Vorfall von Melbourne nach Auckland, Neuseeland, überführt worden war, um ihre Treibstofftanks mit Bioziden zu behandeln. Ein charakteristisches Merkmal von Diesel- und Flugzeugtreibstoffen – überraschend angesichts ihrer Giftigkeit für den Menschen – ist, dass in ihnen Bakterien, Pilze und Hefen leben. Diese Mikroorganismen leben dort, wo Kraftstoff und das darin enthaltene Wasser aufeinandertreffen, und können eine ernsthafte Verstopfungs- und Korrosionsgefahr für Filter, Leitungen und Pumpen darstellen.

Es kann kein Sicherheitssystem geben, das darauf basiert, dass der Älteste im Raum ein ungutes Gefühl hat.

Die Luftfahrt verwendet zwei Arten von Bioziden, Biobor und Kathon FP 1.5, die Wirkstoffe (Methylchlorisothiazolinon und Methylisothiazolinon) verwenden, die häufig in Farben, Kunststoffreinigungsprodukten und Kosmetika verwendet werden.

„Damals dachte ich, es könnte eine Überdosis des Kathon-Kraftstoffzusatzes vorliegen“, sagt Silva. „Boeing und [Triebwerkshersteller] GE warnen in ihren Wartungshandbüchern vor einer Überdosierung mit Kathon.“ Bei der Überprüfung der Maschine, mit der die Tanks der 787 in Neuseeland dosiert wurden, wurde jedoch festgestellt, dass sie ordnungsgemäß kalibriert war.

Japanische Ermittler verwendeten Wattestäbchen, um Proben aus den Treibstofftanks des Flugzeugs zu entnehmen. Es konnten jedoch keine mikrobiellen oder bioziden Rückstände gefunden werden. Für einen kurzen Moment schien es, als wäre der Kathon-Pfad eine Sackgasse.

Silva verspürte während der Diskussionen über Kraftstoffsysteme in den täglichen Besprechungen eine quälende Dissonanz. Er war ein Jahr zuvor zu CASA gekommen, der letzte Schritt in seiner Karriere als Ingenieur, die er Anfang der 1980er Jahre als Lehrling bei Qantas begonnen hatte und ihn in leitende Ingenieurpositionen bei Qantas, Ansett, Singapore Airlines und Boeing führte.

Zunächst konnte Silva nicht genau sagen, warum er das Gefühl hatte, etwas übersehen zu haben. Dann erinnerte er sich daran, was ihm seine Vorgesetzten gesagt hatten, als er als Auszubildender die manchmal mühsame Arbeit der Kraftstoffsystemaufbereitung erledigte. Die Erinnerung war die Quelle seines Unbehagens.

„Die alten Ingenieure sagten, sie würden Kathon nicht verwenden, weil es ein Salzproblem habe“, sagt er.

„Zu der Zeit, als ich anfing, war Qantas gerade dabei, GE-Triebwerke für die [Boeing] 767 zu bekommen. Damals betrieb das Unternehmen Pratt-and-Whitney-Triebwerke und einige Rolls-Royce-Triebwerke.“

Er erinnerte sich an Gespräche über Kraftstoffbehandlungen und die zu verwendenden Additive. „Sie sagten, GE-Motoren seien im Vergleich zu Pratt, Whitney und Rolls-Royce weniger tolerant gegenüber Kraftstoffverunreinigungen.“ Das war nicht nur ein Hangargespräch, es wurde auch dokumentiert. Zu der Zeit habe ich Treibstoffaufbereitungen an 747-Flugzeugen durchgeführt, die gerade schwere Wartungsarbeiten hinter sich hatten, daher war es für mich interessant und relevant.“

Kurz darauf bestätigte eine Analyse des Treibstoffsystems des Jetstar 787 durch den Steuerungssystemhersteller Woodward eine Verunreinigung der Treibstoffkontrolleinheit des Flugzeugs. Das Gerät verwendet Schieberventile, die auf einer Welle hin und her gleiten. Verschmutzungen auf diesen konnten mit einem Tuch abgewischt werden, aber aufgrund der sehr geringen Toleranzen des Geräts reichte diese Verschmutzung aus, um das Gerät über die Leistungsfähigkeit seiner Servomotoren hinaus zu blockieren.

„Frühere Motoren hatten hydromechanische Einheiten mit Kabelsteuerung. Damals hätte man die Kontaminationsprobleme lösen können, indem man den Gashebel in seinem Quadranten gegen einen ziemlich starken Widerstand nach vorne geschoben hätte“, sagt Silva. „Verunreinigungsvorfälle dieser Art äußerten sich wahrscheinlich in Ausfällen der automatischen Drosselklappe.“

Woodward hatte auch das Gelmaterial analysiert. „Sie sagten uns: „Wir denken, es ist eine Magnesiumverbindung“, sagt Silva. „Aber als ich das Materialdatenblatt für Kathon nachschlug, wurde Magnesium nicht erwähnt – es war eigentlich sehr vage. Ich dachte: „Irgendwo muss es noch mehr Informationen geben.“

Aufgrund seiner Branchenerfahrung wusste Silva, dass die International Air Transport Association (IATA) eine Reihe detaillierter Handbücher veröffentlichte, und er bestellte die neueste Ausgabe ihres Treibstoffleitfadens. „Tatsächlich waren darin alle Bestandteile von Kathon FP 1.5 aufgeführt, einschließlich aller Magnesiumsalze.“

Danach ging es schnell:

Silva ist bescheiden, was seinen Beitrag angeht. „Ich bin mir sicher, dass die Ermittlungen den Zusammenhang schon viel früher hergestellt hätten“, sagt er. Er sieht das größere Problem im organisatorischen Wissen und darin, wie man es bewahrt und davon profitiert.

Boeing gehört zu den Luftfahrtunternehmen, die die Speicherung von Unternehmenswissen ernst nehmen. Das Unternehmen nutzt und belohnt Wissen und Erfahrung mit mehreren Programmen. Etwa 2.000 der 50.000 Mitarbeiter des Unternehmens sind als Boeing Technical Fellows anerkannt, was das Unternehmen als „ein Netzwerk von Talenten mit fundiertem Fachwissen in einem breiten Spektrum von Bereichen“ beschreibt. Die Fellows werden zur Lösung technischer, ingenieurwissenschaftlicher und wissenschaftlicher Herausforderungen im gesamten Unternehmen eingesetzt. Weitere 191 Mitarbeiter sind als Boeing Technical Principals anerkannt. Das Unternehmen verfügt außerdem über ein Netzwerk von 3.000 Boeing Designated Experts mit Fachkenntnissen in etwa 9.000 verschiedenen Bereichen.

Airbus verfügt seit 1996 über ein formelles Wissensmanagementprogramm. Zu den Wissensmanagementsystemen des Unternehmens gehören „Reuse, Improve and Share Experience“, eine Datenbank mit „Lessons Learned“ und ein Branchenverzeichnis aller Airbus-Mitarbeiter in ganz Europa, in dem ihre Erfahrungen und Fachkenntnisse aufgeführt sind .

Ein Airbus-Expertise-Transferprogramm, ExTra, erfasst und kodifiziert das gesammelte Wissen ausscheidender Mitarbeiter, bevor sie das Unternehmen verlassen. Zu seinen Aufgaben gehören die Auflistung der gewonnenen Erkenntnisse, Beiträge zu einem Wissensbuch, die Durchführung von Schulungsmodulen und Konferenzen sowie die Verwaltung von Internetforen.

Laut Silva sind Wissen und Nachfolgemanagement wesentliche und unterschätzte Aspekte der Wartungssicherheit. „Wenn dieser Vorfall eine bleibende, umfassendere Lehre hat, dann die, dass es kein Sicherheitssystem geben kann, das darauf basiert, dass der älteste Mann im Raum ein ungutes Gefühl hat.“ Es muss einen besseren Weg geben.‘