Flugunfallbericht AAR 1/2021

Triebwerksstörung nach dem Start vom Flughafen London Gatwick.

Die Abteilung für Flugunfalluntersuchungen (AAIB) wurde am 26. Februar 2020 auf diesen schwerwiegenden Vorfall aufmerksam. In Ausübung seiner Befugnisse ordnete der Hauptinspektor für Flugunfälle die Durchführung einer Untersuchung gemäß den Bestimmungen der Verordnung (EU) Nr. 996 an. 2010 (in der jeweils gültigen Fassung) und die britischen Zivilluftfahrtvorschriften (Untersuchung von Flugunfällen und Zwischenfällen) 2018.

Das alleinige Ziel der Untersuchung eines Unfalls oder schweren Vorkommnisses nach diesen Vorschriften ist die Verhütung von Unfällen und schweren Vorkommnissen. Zweck einer solchen Untersuchung ist nicht die Zuweisung von Schuld oder Haftung.

In Übereinstimmung mit etablierten internationalen Vereinbarungen haben die folgenden Sicherheitsuntersuchungsbehörden akkreditierte Vertreter für die Untersuchung ernannt: das Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) in Frankreich, das den Staat für Design und Herstellung vertritt das Flugzeug; das National Transportation Safety Board (NTSB) in den USA neben der BEA, das den Stand der Konstruktion und Herstellung der Motoren vertritt; und das Flugunfall- und Unfalluntersuchungsamt von Zypern. Auch der Flugzeugbetreiber, verschiedene Wartungsorganisationen, die Agentur der Europäischen Union für Flugsicherheit (EASA) und die britische Zivilluftfahrtbehörde (CAA) waren bei der Untersuchung behilflich.

Im Rahmen der geplanten Wartungsarbeiten im Ausland unterzog sich G-POWN einer Biozid-Schockbehandlung seines Kraftstoffsystems mit Kathon-Biozid, um mikrobielle Kontaminationen zu behandeln. Nach Abschluss der Wartungsarbeiten kehrte das Flugzeug am 24. Februar 2020 nach Großbritannien zurück.

In den 24 Stunden vor diesem schweren Vorfall kam es bei vier Flügen zu Auffälligkeiten im Betrieb beider Triebwerke. Auf dem Flug vor dem vierten (Ereignis-)Flug meldete die Besatzung vorübergehende Anzeichen eines Triebwerksstillstands Nr. 2 (rechts). Nach der Landung des Flugzeugs wurde dies mithilfe eines ungeeigneten Verfahrens untersucht, das aus einem Handbuch zur Fehlerbehebung für Flugzeuge stammte, das nicht auf G-POWN anwendbar war, es wurde jedoch kein Fehler gefunden.

Das Flugzeug startete am 26. Februar 2020 um 00:09 Uhr von der Start- und Landebahn 26L des Flughafens London Gatwick, doch bei etwa 500 Fuß über dem Meeresspiegel begann das Triebwerk Nr. 1 (links) zu pumpen. Der Kommandant erklärte einen MAYDAY und drehte rechts gegen den Wind, um sofort zum Flughafen zurückzukehren, doch kurz darauf erhielt die Besatzung Hinweise, dass das Triebwerk Nr. 2 abgewürgt war. Die Besatzung stellte fest, dass die Triebwerke bei niedrigen Schubeinstellungen stabiler waren und der bei diesen Einstellungen verfügbare Schub ausreichte, um eine sichere Flugbahn aufrechtzuerhalten. Sie setzten den Anflug fort und das Flugzeug landete um 00:20 Uhr.

Die Untersuchung ergab folgende ursächliche Faktoren:

Die Treibstofftanks von G-POWN wurden mit etwa dem 38-fachen der empfohlenen Konzentration an Kathon behandelt.

Der zu hohe Kathon-Pegel im Treibstoffsystem des Flugzeugs verursachte eine Verunreinigung der hydromechanischen Einheiten (HMU) des Triebwerks, was zu einem Verlust der korrekten HMU-Regelung der Triebwerke des Flugzeugs führte.

Für den Motorstillstand Nr. 2 wurde ein Fehlerbehebungsverfahren angewendet, das für LEAP-1A32-Motoren galt, G-POWN war jedoch mit CFM56 5B3/3-Motoren ausgestattet. Das Verfahren für CFM56-5B3/3-Triebwerke erforderte zusätzliche Schritte, die den Abflug von G-POWN auf dem Zwischenflug verhindert hätten.

Bei der Untersuchung wurden folgende Faktoren identifiziert:

Das Verfahren des Aircraft Maintenance Manual (AMM) lieferte nicht genügend Informationen, um Wartungsingenieuren eine zuverlässige Berechnung der benötigten Menge an Kathon zu ermöglichen, und der Wert für das spezifische Gewicht von Kathon war nicht ohne weiteres verfügbar.

Bei der Base Maintenance Approved Maintenance Organization (Base AMO) gab es keine unabhängigen Prüfverfahren, um die Berechnung und Verabreichung einer falschen Biozidmenge zu verhindern oder die Wahrscheinlichkeit zu verringern.

Es gab organisatorische Faktoren bei der Base AMO, die zu den falschen Kathon-Mengenberechnungen beitrugen. Insbesondere war die Arbeitsbelastung für die verfügbaren Einrichtungen und das Personal hoch, und es gab keine interne technische Supportfunktion, an die sich die Ingenieure bei Unsicherheiten wenden konnten.

Die vom Hersteller empfohlene Methode zur Suche im Fehlerbehebungshandbuch wurde nicht verwendet, um das anwendbare Verfahren im Zusammenhang mit dem Abwürgen von Motor Nr. 2 zu finden.

Nach diesem schwerwiegenden Vorfall ergriffen die Aufsichtsbehörden, die International Air Transport Association, die Hersteller der Flugzeuge, Triebwerke und Biozide, die beteiligten AMOs und der Betreiber Sicherheitsmaßnahmen. Die konkret ergriffenen Maßnahmen werden in Abschnitt 4.2 dieses Berichts detailliert beschrieben.

Redundanz in sicherheitskritischen Systemen ist eines der Prinzipien, die die Sicherheit des kommerziellen Luftverkehrs unterstützen, aber Kraftstoffverschmutzung untergräbt diese Redundanz, da sie alle Triebwerke gleichzeitig beeinträchtigen kann. Es ist wichtig, dass Wartungssysteme resistent gegen Fehler sind, die zu einer Verunreinigung des Kraftstoffsystems führen können. Daher wurden in diesem Bericht fünf Sicherheitsempfehlungen ausgesprochen, um die Einstufung der Biozidbehandlung von Flugzeugtreibstoffsystemen als kritische Wartungsaufgabe zu fördern, die sicherstellen würde, dass eine Methode zur Fehlererfassung in die Aufgabe einbezogen wird.

AAR 1/2021 Airbus A321-211, G-POWN

Dieses am 21. April 2020 veröffentlichte Sonderbulletin enthält vorläufige Informationen zur Untersuchung und soll hervorheben, wie wichtig es ist, bei der Dosierung von Kraftstoff mit Biozid zur Bekämpfung einer mikrobiellen Kontamination korrekte Verfahren anzuwenden.

G-POWN-Sicherheitsempfehlungsdokument